彼は高価な薬が必要だ。 Copay カードは役に立ちましたが、そうではなくなりました。 – KFF 健康ニュース

2025年、カリフォルニア州ミッションビエホのジャヤント・ミシュラさんの皮膚には、鱗状でかゆみを伴う赤い斑点が徐々に現れた。その後、手の関節に痛みと腫れが現れ、銀行で働くことが困難になりました。

彼のかかりつけ医は彼をリウマチ専門医に紹介し、その医師は乾癬性関節炎と診断した。彼はミシュラに、治療法はないが、自己免疫疾患を制御できる新しい薬がいくつかあるとアドバイスし、オテズラと呼ばれる薬を勧めました。

ミシュラは最初はためらった。彼は薬が高価であることを知っていました。彼は副作用を心配していました。彼は市販薬でなんとかなるだろうと考えていた。

しかし、9月までに彼はあまりにも痛みがひどくなったので、オテズラのメーカーであるアムジェンが提供するスターターパックを試すことに同意した。それが功を奏し、皮膚病変が消え、夜も眠れなかった関節痛も消えました。彼は売られてしまった。

彼のリウマチ専門医は保険会社ユナイテッドヘルスケアからその薬の承認を得て、アムジェンの自己負担金援助プログラムに彼を登録した。 GoodRxによると、他の患者を登録した後、同氏はミシュラさんに、クレジットカードと同様の自己負担カードは1年間有効であるべきだと伝え、それによって薬の高額な定価（30日分で約5000ドル）を節約できたと述べた。

同医師は、患者の経験に基づいて、保険会社と薬局の福利厚生担当者がアムジェンと大幅な割引価格の交渉を行ったと報告したと述べた。同医師は月額1,400ドルから2,200ドルと見積もったという。患者はその金額の一部、つまり「患者負担」を自己負担カードを使って支払いました。

ミシュラさんは、年間9,450ドルをカバーする自己負担カードの発行が承認されたと語った。 「メッセージを受け取ったときは嬉しかったです」と彼は言いました。

医師は費用について安心させてくれたという。 「彼女はこう言いました。『自腹で支払うべきではありません。あなたの自己負担カードでカバーされます』。」

彼は薬を飲み始めましたが、最初は何も支払いませんでした。

それから請求書が来ました。

医療サービス

錠剤として提供されるオテズラは、乾癬性関節炎を含む特定の自己免疫疾患の治療に承認されています。

請求書

441.02 ドル、2 か月目の処方箋補充用 – ミシュラが自己負担カードが空だったので補充せずに処方箋を配給することを選択する前。

ユナイテッドヘルスケアの薬局福利厚生マネージャーであるオプタム Rx（同じ親会社ユナイテッドヘルス グループの別の子会社）の保険明細書では、交渉による割引は提供しておらず、30 日分の料金全額 5,253.85 ドルのうち 308.34 ドルのみをカバーしていることが明らかになりました。 2 か月目の料金により copay カードが使い果たされ、ミシュラさんは残りの金額を支払わなければなりませんでした。

請求に関する問題: Copay カード「綱引き」

製薬業界を研究するハーバード大学医学部教授のアーロン・ケッセルハイム氏は、自己負担補助プログラムは「製薬会社と保険会社の間の綱引き」の一環だと述べた。

保険会社がその使用を制限しようとしているため、製薬会社のコペイカードの価値はますます予測不可能になっています。たとえば、多くの保険プランでは、自己負担プログラムの金額が患者の免責金額にカウントされません。

また、copay カードを使用する患者は、保険会社の薬局福利厚生マネージャーが交渉した割引料金ではなく、全額またはほぼ全額を支払うことができます。

ミシュラさんの特典の詳細の説明には、小さな文字で「薬を購入するときにメーカーのクーポンが使用されました」と書かれていた。 copay カードでカバーされる金額は、「控除額および自己負担の上限には適用されませんでした。」

ユナイテッドヘルスケアの広報担当キャロライン・ランドリー氏は、「自己負担カードは患者と薬局の間で取り決められたもので、保険外で使用される」と述べた。

アムジェンの広報担当エリッサ・スヌーク氏は電子メールで声明を出し、ミシュラさんのジレンマの責任者について別の見方を表明した。「自己負担補助プログラムは、患者が処方された治療を開始し、継続できるように設計されているが、医療保険で患者に医薬品の定価全額の支払いが求められると、その補助の価値はより早く失われる可能性がある」。

米国では製薬会社がブランド薬に課す定価を支払うことができる患者はほとんどいない。

保険会社は、薬局の福利厚生管理者が交渉するリベートを通じて、自社と顧客をこれらの高額な料金から守ります。たとえば、メーカーが大幅な価格引き下げに同意する代わりに、特定の医薬品をプラン会員の優先医薬品として指定する場合があります。

メーカーの自己負担補助プログラムは、患者が全額の支払いを回避する別の方法を提供します。イェール大学経営大学院の経済学者で薬価設定を研究しているフィオナ・スコット・モートン氏は、この支援は患者に高価なブランド薬を選択するよう促すことが目的であり、「保険会社が安い価格で提供しているのと同じ症状を治療する」薬ではないと述べた。

製薬業界の研究者らは、この援助により、患者は安価なジェネリック医薬品が効くかどうかを医師と相談することも妨げられると述べた。

食品医薬品局は2021年にオテズラのジェネリック版を初めて承認したが、アムジェンはジェネリック医薬品の米国での競合他社の販売差し止めを求めて訴訟を起こし、そのブランド名医薬品が2028年まで特許保護を受けることを保証した。ジェネリック版は海外とカナダで入手可能で、患者は場合によっては月額100ドル未満で購入できる。

ミシュラさんによると、子供の一人は、滞在中に薬を買ってインドの親戚に会いに行くかもしれないと冗談を言ったという。

解決

ミシュラさんは 5,000 ドルの控除額がある健康保険に加入しており、非課税の健康貯蓄口座に寄付しています。

9月、彼はオテズラの最初の1か月分を自己負担カードで支払った。しかし、10月分の支払いでカードが空になり（当初は1年持つと予想していた）、残った約400ドルをHSAで返済したと述べた。

しかしミシュラ氏は、11月と12月の薬の価格を念頭に置き、スターターパックと最初の2カ月分の残りの錠剤を広めようとしたと語った。彼女は、新年には新しい自己負担カードが発行されることを知っていたため、数日スキップし、処方された用量の半分だけを服用して、供給量を2か月に延ばしました。症状の多くが再発したという。

1月に彼女は9,450ドルの別の自己負担カードを受け取りましたが、これもまた2か月分の支払いには不十分でした。彼は2月に年間控除額5,000ドルを補うためにHSAからの残金を返済した。今回は550ドルの借金があるという。

ミシュラさんは症状が治まったと語った。彼女は、3 月分の分にいくら請求されるか見当がつかなかったので、2 月下旬にユナイテッドヘルスケアに電話したところ、自己負担限度額を満たすには 1 か月あたり 4,450 ドル支払わなければならないと言われたとのことです。

しかし同氏は代表者にさらなる圧力をかけ、ユナイテッドヘルスケアがなぜ交渉による価格を提示しなかったのかと尋ねたと述べた。それは起こる、と彼らは彼に言いました。実際の価格は$6,995.36です。

取り除く

患者に「0ドル払ってもいいよ」と約束するCopayカードや製薬会社のプログラムは、不思議な仕組みで機能する。

一方で、保険会社の処方リストや優先対象医薬品リストに載っていないブランド薬や高価な薬を患者に使用するよう奨励しています。一方で、多くの患者は処方薬なしでは処方薬を買う余裕がありませんでした。

政府はカードを医薬品支出削減努力の最終地点とみなしているため、メディケアやメディケイドなどの公的保険に加入している患者はカードの使用を認められていない。

保険会社が撤退するにつれ、共同支払カードへのアクセスはますます難しくなってきています。まず患者は、カードに年間金額や期限があるかどうか、またそれが自分の保険とどのように連携するかを理解する必要があります。そうしないと、お金が払えない薬に依存してしまう危険があります。

多くの場合、より安価な薬で十分な場合があります。たとえば、乾癬性関節炎の治療薬は多数あり、その中には特定の保険会社によってより安価な薬や、より良い補償が受けられる薬もあります。患者は、より安価な薬が効果があるかどうかを医師に尋ねるべきです。

また、患者が健康プランを選択する際に処方箋を検討するのにも役立ちます。ユナイテッドヘルスケアのランドリー氏は、ミシュラ氏はオテズラ氏への月額100ドルの支払いを含む2026年のプランを選択することもできたかもしれないが、その場合は保険料が高くなるだろうと述べた。

「個人的には、私は経済的に困っているわけではありません。余裕があります」とミシュラさんは語った。 「しかし、それはステッカーショックでした、そしてそれは正しい気分ではありませんでした。」

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