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報告書は、子どもを失った後など、家族が最も弱い立場にあるときにスタッフが家族に対して残酷または無神経な発言をした「容認できない」例を強調した。
ある例では、破水後病棟に運ばれるまで数時間待っていた遺族の母親をサポートしていたドゥーラが、コンサルタントが自分たちに向かって「吠えている」と報告した。
「彼は『なぜもっと早く来なかったの?バカなの?』と言いました」とドゥーラさんは語った。 「さて、あなたをそれほど軽蔑し、あなたを軽蔑し、見下すような態度をとる人からのケアをどうやって受け入れることができますか?」
別のケースでは、家族が子供を亡くした後、スタッフが家族を信じられないほど無視していると感じました。 「彼らはただ私たちを排除したかっただけで、誰も私たちにそのような配慮をするために時間を割いてはくれませんでした」と彼は語った。 「そして、帰るときに、『誰にも迷惑をかけたくないから、必ず顔を覆ってください』と言われました。」
この調査により、産科および新生児ケアにおいて黒人とアジア人の女性に向けられた組織的および対人的人種差別の驚くべき数の事件が判明した。
場合によっては、アジアの女性が「王女」として描かれ、彼女たちが痛みや極端な要求に耐えられないことを暗示していました。地域団体は調査に対し、病院職員が「血まみれのアジア人が延々と続いている」と言っているのを聞いたと語った。
対照的に、黒人女性は「肌が丈夫」で極度の痛みに耐えられる一方で、怒りっぽく、攻撃的だと思われていると評されている。
捜査の一環として行われた証拠委員会で、ある女性は「助けを求めていた…自分があの攻撃的で怒っている黒人女性であるかのような気分にさせられた。でも、それは私ではない」と語った。
別の人は「私たち黒人女性は、たとえ痛いと訴えていても、痛みには耐えられるような気がする」と語った。
多くの家族は調査に対し、出生時のトラウマや子どもの喪失に伴うNHS信託側の「隠蔽」と防御策だけでなく、透明性の重大な欠如に直面していると語った。
ある例では、家族が紙の医療記録を要求したところ、受け取った内容は以前に電子的に送信された記録と一致しなかったと述べました。 「したがって、修正が加えられたことはわかります。多くの修正が加えられています」と彼は言った。
別の人はこう言った。」[The trust] 私の弁護士に魔法のように魔法のメモを手渡したが、その弁護士は3年後にどこからともなく再び現れた。」彼はそれが間違っていることを知っていた。
同調査によると、産科スタッフは過重な仕事量で負担が増大しており、スタッフ不足を補うために複数の仕事を掛け持ちしなければならないことが多いことが判明した。
助産師は検視に対し、馴染みのエリアではないにもかかわらず、現場が「混乱していた」ため、混雑した分娩室に呼び出されたと語った。 「したがって、半分の時間は人々に何をすべきかを尋ねなければなりません」と彼は言いました。 「私たちは、分娩室の助産師が自分のことをよく知っているからといってできるのと同じサービスを提供しているわけではありません。」
助産師たちはまた、世間の厳しい視線や批判を受けて自らの職業に「恥ずかしさ」を感じている一方で、ストレスに苦しんでいる助産師もいた。
調査の結果、産科病棟でも屋根の雨漏りや火災の危険によりしばしば仕事がなくなり、スタッフが基本的な修理に対応しなければならないことが多く、そのためケアを提供しなければならない時間が遅れていることが判明した。