マサチューセッツ州西部の主要なプライマリケア診療所であるバレー・メディカル・グループは財政的に苦境に立たされているが、そこの医師たちは病院システムに診療所を売却することを望んでいなかった。その代わりに、彼らは最近独立医師協会 (IPA) に参加しました。
カレン・ブラウン/ニューイングランド・パブリック・メディア
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農村地域と低所得都市が密集している西部マサチューセッツ州は、かかりつけ医がいない場合、かかりつけ医を見つけるのが難しい場所です。
不満を抱いた患者はオンライン フォーラムにアクセスし、新しい患者を受け入れてくれる診療所を見つける方法についての手がかりやアドバイスを求めることがよくあります。
こうした議論の中で何度も名前が出てくるのが、Valley Medical Group です。
コネチカット川流域の 4 か所で、この実践は 1990 年代以来家族療法の中心となってきました。ノーサンプトンにあるバレー メディカルの本社は、メイン ストリートのすぐそば、ピザ レストランとフレンドリーズの隣にあります。
バレーには、医師、看護師、医師助手を含む 90 人の医療提供者がおり、施設内検査室、X 線検査、視力検査も行っています。数千人の患者がおり、マサチューセッツ州西部で最大規模の独立診療所の 1 つとなっています。
これは地域の医療インフラの重要な部分ですが、バレー メディカルが現在ほど大きなストレスにさらされていることはめったにありません。
同社は1月、従業員400人のうち10％にあたる40人の従業員を解雇したが、そのほとんどはサポート職だった。
同グループの最高経営責任者（CEO）ポール・カーラン博士は、待機リストが見られるなど患者ケアの需要があるにもかかわらず、プライマリ・ケア提供者はほとんどの専門医よりも多くの臨床責任を負っており、賃金も低いと述べた。
「それは私たちの [insurance] カーラン氏は「契約の報酬は我々が考えているほど高くはない」と語った。 「あらゆるもののコストが上昇している。」
この危機に直面しているのはバレー メディカル グループだけではありません。医療システムへの重要な入り口である何千ものプライマリケア診療所は、経済的に存続し、独立した状態を維持するのに苦労しています。
これに応じて、彼らの多くは独立した医師協会または IPA を設立するために団結しています。目標は、市場支配力を高め、報酬の受け取り方を変え、患者の治療方法をコントロールすることです。
医師の自律性に対する脅威
いくつかの労働力調査によると、米国のプライマリケアの実践は深刻な問題に直面しています。米国医科大学協会（AAMC）は、より多くのプライマリ・ケア医が退職し、この分野に参入する医師が減少するため、2036年までに8万6,000人のプライマリ・ケア医が不足すると推定している。
JAMA の最近の報告書によると、かかりつけ医が見つからない人の数は過去 10 年間で 20% 増加しました。
医学生がプライマリ・ケアの分野でのキャリアを考えるとき、相対的な給与が低く、専門的ストレスが高いことが落胆させます。新しく訓練を受けた医師は、心臓病科や外科などの専門分野でより多くの収入を得ることができます。
AAMCによると、新型コロナウイルスのパンデミックによって悪化した米国の医療財政の逼迫により、多くのプライマリケア診療所の閉鎖が生じている。
マサチューセッツ州医療政策委員会は2025年に発表した報告書で、危機の原因の一部はプライマリケアの保険償還率が比較的低いことにあるとした。共和党が支援するメディケイドの削減が今年後半に施行され始めると、プライマリ・ケアの歳入問題はさらに悪化すると予想されている。
経済的安定を求める中、多くのプライマリケア業務が大規模な病院システムに統合され、医師はそのシステムの従業員となっている。
しかし、バレー メディカル グループの医師たちは、その運命を避けようと決意していました。カーラン氏は、医療システムの統合により、患者にとって最善の臨床判断を下す医師の自主性が奪われると述べた。また、収入を大規模な病院システムに移すこともできます。
「私たちの優先順位はめちゃくちゃです」と彼は言った。 「そして、医療システムに参加していると、常に組織のニーズに従うことが求められると思います。病院はベッドがいっぱいになっても給料をもらえます。」
最近の人員削減にもかかわらず、バレー・メディカル・グループの社長兼最高経営責任者（CEO）であるポール・カーラン博士は、IPAへの参加が今後のより安定した財務状況の達成に役立つと信じている。
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対照的に、プライマリケア提供者は病気の管理や予防に時間と費用がかかるため、保険の償還率はそれを考慮する必要があるとカーラン氏は述べた。
12 月、バレー メディカル グループは独立医師協会への参加を決定しました。コンソーシアムと同様に、IPA は個々のプライマリ ケア オフィスを結び付け、メディケイド、メディケア、民間保険会社との契約を交渉する際に数の面で強みを与えます。
「今は転換期だ」と医療制度や医師団体と連携する独立系医療コンサルティング会社、トラストワークス・コレクティブの最高臨床責任者であるリサ・ビエラモヴィッツ博士は語る。
ビエラモヴィッチ氏は、特に新型コロナウイルスのパンデミックによる困難な数年間を経て、高齢の医師が退職するにつれ、IPAは勢いを増していると述べた。 「団塊の世代が高齢化し、若い医師が指導的な役割を担うようになるにつれて、この種のモデルはより魅力的になります。」
業界団体である米国家庭内科医協会は、病院システムに参加したが、現在は分離して小規模な診療所に戻りたいと考えている診療所の経営者からの意見を聞いている。
AAFP副会長のカレン・ジョンソン氏は、「独立系IPAが独立系の実践を可能にするインフラをサポートできれば、それは良いことだ」と述べた。
IPA は、保険会社との料金交渉において、より大きな影響力をもたらすことができます。それでも、一部の保険会社は、プライマリ・ケアの実践を安定させ、被保険者へのアクセスと選択肢を維持するのに役立つため、これらのパートナーシップと協力することを好むと述べている。
そうでない場合、一部の医師はビジネスモデルを、保険をまったくバイパスする「直接プライマリケア」に移行します。
マサチューセッツ州ブルー・クロス・ブルー・シールドの副社長リサ・グレン氏は、「私たちは、こうした大きな医療制度に依存せず、地域社会のメンバーが支援したい方法で支援できる独立した実践を検討している」と語った。
別の支払いモデルでプライマリケアを節約できるでしょうか?
これらの独立した慣行が統合されると、ブルークロスはいわゆる「価値ベースの契約」を提供できるとグレン氏は語った。訪問や処置ごとに支払いを受け取る代わりに、医療機関には各患者のケアに対して予算額が与えられ、患者の健康を維持して治療の必要性を減らすインセンティブが与えられます。
」[Medical providers] すべての手続き、すべての訪問、すべてのウィジェットに対して報酬が支払われれば、彼らはさまざまな種類の選択をすることになります」とトラストワークス コレクティブのビエラモヴィッチ氏は語った。
年末にお金が残った場合は、それを医療機関と保険会社で折半します。
問題は、価値に基づく契約が機能するのは、一部の人が重症になった場合にリスクを分散するのに十分な規模の患者グループが存在する場合のみである、とグレン氏は述べた。そうしないと、「パフォーマンスではなく、多少ランダムな変動が生じるため、予算を上回るか下回る結果に終わるリスクがある」と同氏は述べた。
2026年1月27日、バレー・メディカル・グループのマサチューセッツ州グリーンフィールドの拠点で働く医療助手のエミリー・オズグッドさん（左）とステファニー・フグラーさん（右）。
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2010 年に医療費負担適正化法が可決されたとき、価値ベースの契約は次の大きな手段、つまり医療システム全体のコストを削減する革新的な方法として宣伝されました。
しかし、彼らは理解するのが遅かった。従来のサービス利用料の支払いモデルは非常に強力でした。専門家らは、十分な数のプライマリケア提供者が協力してIPAを通じて市場支配力を創出できれば、状況はまだ変わる可能性があると述べている。
価値ベースの契約を専門とするIPA、Arches Medical IPA（マサチューセッツ州ケンブリッジ）の最高経営責任者（CEO）クリス・クライダー氏は、「人々をERに入れず、不必要な入院を避ければ、システムにかかる費用を節約できる」と述べた。 「そして私たちはPCPにより多くの収入を生み出します [primary care providers]それが切実に必要とされているのです。」
クライダー氏は、これらの契約により、看護師、理学療法士、医療助手がそれほど複雑ではない医療業務の一部を実行できるため、人員配置の柔軟性も向上し、診療費を節約できると述べた。
IPA は役に立ちます – ただし、それは担当者によって異なります
しかし、一部の医療指導者によれば、IPAはプライマリケアの問題に対する万能薬ではないという。
全国には何百ものIPAがありますが、そのすべてが多くの医師が望む自由と自主性を提供しているわけではありません。一部の IPA は実際には病院システムやプライベートエクイティ会社によって所有されており、予防ケアにはあまり重点を置いていません。
米国家庭医学会は会員に対し、医師に意思決定においてより強い役割を与え、「誠実さ」を持ってIPAを探すようアドバイスしている。
「誰が決定を下しているのか、誰が意思決定を行っているのか、そしてそれは本当に医療現場の医師と患者の最善の利益と長期的な利益に焦点を当てているのでしょうか？」とAAFPのカレン・ジョンソン氏は語った。
クライダー氏が率いるIPAであるアーチーズ・メディカルは医師が完全に所有しており、プライマリ・ケアのみに重点を置いていると同氏は述べた。しかし、より効果的にするために、Arches は価値に基づいた契約を望むより多くの実践者を採用する必要があります。
ブルークロスのリサ・グレン氏は、売却は難しいかもしれないと語った。この支払いモデルでは、医師は治療の提供から節約が実現されるまでに 1 年以上の遅れが生じる可能性があります。
「これは一夜にして実現するものではなく、投資が必要です」と彼は言う。
CEOのPaul Karlan氏は、この遅れがValley Medical GroupがArches IPAに加わった後に従業員を解雇しなければならなかった理由の1つであると述べた。
しかし、時間が経てば、診療所は財政的により安定し、より高い給与を支払うことができるようになり、そして最も重要なことに、医師が担当し続けるようになるだろうと彼は確信している。
この記事は、NPR の健康報告パートナーシップに基づいています。 ニューイングランドの公共メディア そして KFF健康ニュース。
