11
処方箋は更新できないのでしょうか？事前承認に対処する方法は次のとおりです
ウナ・ゼンダ/KFF ヘルスニュース
多発性硬化症の女性は、バランスを崩さずに階段を登れるようになりたいと考えていました。彼女の医師が処方した薬は効果がありましたが、その後、その薬に対する保険の承認が期限切れになってしまいました。 「すでに服用が許可されているものに対して、なぜ事前の許可が必要なのですか？医師が薬を投与したいと言ったら、なぜ保険がそれ以上の発言権を持たなければならないのでしょうか？」
– ジャクリーン・メイヨ、マサチューセッツ州ルーネンバーグ
ジャクリーン・メイヨさんは多発性硬化症を患っています。多発性硬化症は、神経系に損傷を与え、調整やバランスを損なう可能性がある自己免疫疾患です。足の筋力を高めるために、メイヨさんは体重を減らそうとしていました。体が軽いと関節への負担が減り、柔軟性が高まります。
メイヨさんが食事療法や運動療法であまり成功しなかったとき、医師は食欲を抑えるGLP-1肥満治療薬「ゼップバウンド」を彼女に与えた。
「本当に助かりました」と彼女は語った。 「階段を上り下りしても、転ぶ心配はありませんでした。」
うれしいことに、GLP-1 はメイヨさんの他の MS 症状を軽減しました。メイヨさんは一晩中眠るようになり、再発していた手のしびれも消えました。
Zepbound を 7 か月間使用した後、彼女は事前承認という保険危機に遭遇しました。
8月、彼女の薬局は処方箋を補充しなかったが、その理由は明らかではなかった。
彼女は薬剤師に電話し、次に診療所に電話し、次に再び薬剤師に電話し、最後に保険会社に電話しました。保険会社の処方薬計画を監督する第三者企業である保険会社の薬局福利厚生担当者と話した後、メイヨさんは、保険会社がその薬に対して与えた事前承認（事前承認として知られる）の有効期限が切れていることを知りました。
保険会社は、一部の治療や検査、特に高額な検査については事前の承認を必要とします。その場合、医師は保険会社に治療が必要な理由を説明して事前承認を要求する必要があります。次に、保険会社は、その治療が医学的に必要であることに同意するかどうか、またその治療費を支払うかどうかを決定します。
メイヨさんはこの薬を服用してから1年も経っていなかったが、なぜこんなに早く新たな事前承認が必要なのか理解できなかった。彼女は、最初の許可証の時計が切れたことを知らせる手紙や電子メールを受け取ったことがないと述べた。メイヨさんは、慢性疾患を持つ者として、自分の医療書類には細心の注意を払っていると語った。彼は自分がすべて正しくやったと感じているため、この状況は特に腹立たしいものになっています。
ウナ・ゼンダ/KFF ヘルスニュース
彼女の医師は必要な書類を提出し、その後、新たな承認には 7 ～ 10 営業日かかることを知りました。
この時、メイヨさんは2週間薬をやめていた。彼の睡眠は悪化し、手にはチクチクとしたしびれが戻ってきました。そのため、彼女は事前の承認を迅速に完了するよう要求しましたが、メイヨではなく担当の医師が即時の審査を要求する必要があることを知りました。
「あの煩雑な手続きは完全に回避できました」と彼女は言う。 「そして、彼らは私にはっきりと伝えるだけでよかった。そうすれば、私は遅滞なく薬を続けることができました。しかし、彼らはそうしませんでした。」
なぜ保険会社は事前承認を求めるのでしょうか?
医師は事前の承認プロセスに不満を抱くことが多いが、保険会社はそれがコスト削減に役立つと主張している。
以前はアメリカズ・ヘルス・インシュアランス・プランズとして知られていた保険業界団体であるAHIPは、インタビューの要請を拒否した。しかし、電子メールで送付した声明の中で、事前の承認は患者が安全で科学的根拠に基づいた治療を受け、手頃な保険料を維持できるようにするための重要な安全策であると述べた。
医師を代表する米国医師会は2024年の書簡の中で、医療計画における事前承認の使い方は「不透明で過度に複雑」であり、治療の遅れや事務負担の増大につながっていると述べた。
患者さんも不安を感じています。最近の調査によると、被保険者の成人の 3 人に 1 人が、医療を受けるための事前承認が「大きな負担」であると考えています。
メイヨさんの医師が高価なクラスの薬であるGLP-1を処方したため、メイヨさんは事前認可のハードルに直面した可能性がある。医療政策と保険制度における事務負担を研究しているピッツバーグ大学のミランダ・ヤーバー氏は、治療費が高額になるほど検査の頻度も高くなる、と述べた。
事前の承認の問題はよくあります。ヤバー氏は、より多くの米国人が医療崩壊を経験することを防ぐために、保険会社が事前の認可申請を評価する方法を政策立案者が標準化できる可能性があると述べた。
同氏は「われわれに意志があり、政治的条件が整っていれば解決可能な問題だ。現時点ではそうではないと思う」と述べた。
事前の承認リクエストをタイムリーに承認してもらう方法は次のとおりです。
1. 以前の認証の有効期限がいつ切れるかを確認する
個々の保険会社、さらにはそれらの会社内の個々のプランでさえ、事前承認について異なるポリシーを持っていることがよくあります。
ウナ・ゼンダ/KFF ヘルスニュース
「ご想像のとおり、これはまったくの悪夢になります」とAMAの理事会会長である医師のデビッド・アザス氏は語った。
高価な治療薬は事前承認審査の対象となる可能性が高いが、低価格のジェネリック医薬品でも同様のことが起こるとアズス氏は述べた。
事前承認の有効期間を確認するには、保険会社のカスタマー サービスまたは薬局の福利厚生マネージャー (プランの事前承認を処理する会社) にお問い合わせください。
2. 遅らせないでください
事前の許可を得るのは必ずしも迅速ではないため、問題が発生した場合に備えてください。
メイヨー社が GLP-1 処方の事前承認の問題を解決するまでに約 3 週間かかりました。彼女は薬がなくなる約 1 週間前に最初の補充を要求し、その後 2 週間以上薬を飲まない状態が続きました。
3. 医師に迅速な検査を依頼してください
事前の承認が完了するまでの間、医師は薬がどれだけ残っているかを把握できず、健康状態が悪化する可能性があります。医師に早期の審査を依頼することができます。しかし、メイヨー氏が発見したように、保険会社や薬局の福利厚生管理者が常にオプションとして自発的に参加するとは限りません。
ウーナ・ゼンダ/KFF ヘルスニュース
KFFの健康ニュースを扱う健康情報非営利団体、KFFの患者・消費者保護プログラムのディレクター、ケイ・ペスターナ氏は、迅速な審査が適切な場合には解釈の余地があると述べた。
同氏は、「不可欠な資源について具体的な情報を持っている人は誰もいない」と述べた。
連邦規則によれば、雇用主ベースの計画を持つ人々による緊急の要求は、72時間以内に決定する必要があります。そして 1 月 1 日、すべてのメディケア アドバンテージ、メディケイド、および児童健康保険プログラムのプランに統一要件を設ける連邦規則が発効しました。ただし、この規則は医薬品には適用されません。
4. 他の治療法を検討する
メイヨさんの医師が最初に GLP-1 の試用を勧めたとき、その特定の薬が承認されるまでに長い時間がかかっていました。申請が拒否される可能性が高いことが明らかになったとき、医師は最初の申請をキャンセルし、別のブランドの GLP-1、Zepbound の事前承認申請を出しました。承認されました。
治療の選択肢については医師に相談してください。医療計画にはさまざまな処方書、つまり定期的に承認される薬のリストがあります。医療保険の適用を承認してもらうのに苦労するよりも、薬を切り替えるほうが簡単かもしれません。
ただし、保険会社がいつでも健康保険の薬剤処方を変更する可能性があり、事前に新たな承認を得る必要があることに注意してください。
5. 控訴することを恐れないでください
たとえ敗訴するのではないかと心配していても、異議を申し立ててください。イヴェール氏は、著書で出版予定の研究に基づいて次のように述べています。 報道の拒否: 医療保険会社が米国における不平等をどのように推進しているか事前承認に異議を申し立てるか、否認を主張する者が約半分の確率で勝ちます。
ウナ・ゼンダ/KFF ヘルスニュース
まず、異議申し立てをどこに送信するかを決めます。通常、これは保険会社ですが、必要な治療が薬の場合は PBM になる可能性があります。
そして、異議申し立てには必ず詳細な記録を含めてください。
イバー氏は、特定の薬の承認を得ようとしている場合は、効果がなかった他の薬や治療法を試したことを示す文書を送付する必要があると述べた。これにより、ケースを提示するのに役立ち、プロセスをスピードアップできます。
「実際、私は片頭痛薬の事前承認を受けました」とヤーバーさんは語った。 「それは本当にすぐに起こりました。」
ヘルスケア ヘルプラインは、適切な医療との間にある医療制度の障壁を克服するのに役立ちます。あなたの厄介な質問を私たちに送ってください。政策の専門家に連絡して問題を解決することができます。 あなたのストーリーを共有してください。このクラウドソーシング プロジェクトは、NPR と KFF Health News の共同制作です。
KFF健康ニュース は、健康問題に関する詳細なジャーナリズムを作成する全国的なニュース編集局であり、その主要な運営プログラムの 1 つです。 クフ。
