ノースカロライナ州チェロコミュニティ — 1月の気温15度の朝、ノースカロライナ州のアパラチア山脈にある診療所は患者でいっぱいになり始めた。

待合室にはフランネルのパジャマを着た老夫婦が一緒に座っていた。聴診器を首から下げたパトリシア・ホールが通り過ぎると、子供が手を振った。主治医は手を振り、微笑んだ。

しかし、プライベートな会議室では彼の気分は一変した。彼女は事務手続きに行き詰まり、時間通りに患者の専門家との予約を取ることができません。彼はまた、彼のクリニックや全国の他の多くのクリニックに影響を与える医療従事者の不足がさらに悪化するのではないかと懸念している。

ホール氏のクリニックであるチェロ・ヘルス・センターは、マウンテン・コミュニティ・ヘルス・パートナーシップを構成する7つの拠点のうちの1つであり、このパートナーシップは、患者のニーズを満たすために医師に支払いを行うことで、特に地方におけるプライマリ・ケアを改善する連邦プログラムである「ケア・プライマリ化」を通じて、今後10年間で最大1,000万ドルを受け取ることになっていた。 CEOのティム・エヴァンス氏によると、同団体はこの資金をスタッフの雇用、地元の専門家とのより良い関係の構築、患者を診察場所まで運ぶための車両の購入に充てることを計画しているという。

そして、政府効率省における連邦政府の削減の渦中の3月、診療所管理者らは電子メールを受け取った。メディケア・メディケイド・サービス・センターは、10年間のプログラムであるはずだったメーキング・ケア・プライマリ事業をまもなく終了するというものだった。 Care Primary には 8 つの州の約 700 の診療所が登録されています。このプログラムにはノースカロライナ州に 23 の診療所とセンターがあり、州の中で最も多く、ワシントン州、ニューメキシコ州、ニューヨーク州がこれに続きました。登録した医師らはショックを受けたと述べた。

ホールさんは「怒っているが、それ以上にとても悲しい」と語った。 「これは悲痛なことです。すでに不十分な医療制度がさらに不十分になり、改善のわずかな機会さえも失われてしまいます。」

現在、Making Care Primary を創設した CMS のイノベーション センターは、プライマリ ケアを強化するために、Long-Term Enhanced ACO Design (頭字語 LEAD で知られる) と呼ばれる新しい 10 年間のプログラムを開始する予定です。このプログラムでは、資金はプライマリケアの医師や診療所に直接送られるのではなく、企業によって運営されることが多い医療機関に送られることになる。

CMS はプログラムの費用については明らかにしません。しかし、ケアの質を向上させるという使命を犠牲にすることなく、Making Care Primary を終了することで支出を確実に削減することができました。 CMSは当時、メイキング・ケア・プライマリとプライマリ・ケアに焦点を当てた別のプログラムを含む同局の他の3つのプログラムを廃止すれば、納税者は7億5000万ドルを節約できると述べた。

CMSの広報担当アレックス・ポンズ氏は、メイキング・ケア・プライマリは「予定していた節約目標を達成する軌道に乗っていない」と述べた。イノベーション センター モデルは、患者の医療へのアクセスを改善し、高額な通院を回避できるようにすることで、長期的に費用を節約することを目的としています。 Making Care Primary にサインアップし、LEAD への参加を希望する実践者は、3 月からプログラムに申し込む必要があります。

しかし、Making Care Primary の廃止は医師の間で懐疑的な見方を引き起こしている。この変更は、新型コロナウイルス時代のメディケイド条項の期限切れ、医療費負担適正化法の強化補助金の期限切れ、そしてドナルド・トランプ大統領の「One Big Beautiful Bill Act」でさらなる資金削減が議会で可決される中、不確実な資金がトランプ政権の監視下に置かれることへの懸念をさらに高めた。

ノースカロライナ州西部の山岳地域健康教育センター（主に田舎の16郡にサービスを提供している）の医師で最高経営責任者（CEO）のウィリアム・ハサウェイ氏は、「未来がこれほど早く終わる可能性があるとき」、組織が将来に向けてどのように計画を立てるべきか疑問を抱いている。

プライマリケアを変革する機会

アメリカはプライマリケアの危機に直面している。全米地域医療センター協会の報告によると、2023年には米国の1億人以上の人々が地域のかかりつけ医に診てもらえなくなるという。コロラド州など一部の州では、州レベルでプライマリケアへの資金提供を確保する法案を可決した。

ホールさんが勤務するノースカロライナ州西部では医療不足が非常に深刻で、医師に個人的に電話して予約を取ることが多いと彼女は語った。

ホール医師によると、彼女の患者の一人は結腸内視鏡検査を6か月待っている無保険の女性だという。患者は重度の貧血を患っており、胃腸出血の可能性があります。ホール氏は、無料または割引価格で治療を提供する場所に患者を誘導しようとしている。

Making Care Primary を通じて追加の資金が提供されれば、診療所のネットワークは専門家とのコミュニケーション システムを改善することができたでしょう。この種のケアの調整は、ケア プライマリの創設によって対処されるはずだった課題の 1 つです。

「私たちが彼に何をするつもりなのか、まだ分かりません」とホール氏は語った。

Making Care Primary は、プライマリ ケア クリニック向けの効率的な支払いシステムを構築し、患者の追跡を改善することで医師の管理業務の負担を軽減し、医師がケアにさらに集中できるようにすることを目指しました。

患者の健康を維持するためのプライマリケア医師にボーナスを提供するとともに、さまざまな方法で患者の生活の質を向上させるために使用できる柔軟な資金を提供しました。これには、医療施設への患者の搬送、食事券、引っ越し費用、光熱費の補助などが含まれます。

Making Care Primaryに参加した各州の保健局の広報担当者は、一部の医師は連邦政府の支援に自信を失っていると述べた。

ニューヨーク保健局の広報担当ケイデンス・アクアビバ氏は、「医療提供者、特に地域に拠点を置く小規模な医師は、非臨床開発に投資するリソースを集めるのが難しいかもしれない」と述べた。 「突然の変更は、将来のプログラムの安定性に対する信頼を損なう可能性があります。」

不確実な未来

CMS イノベーション センターは、医療システムと患者のケアを改善し、コストを削減する医療モデルをテストします。同センターは、それらのモデルの 1 つとしてテストを行った後、Making Care Primary を作成しました。このモデルが最終的にコストを節約したかどうかは不明です。 2023年の議会予算局の報告書は、CBOが同センターの納税者の負担が10年間でほぼ2倍になると見積もっていると指摘し、イノベーションセンターを批判した。

ジョー・バイデン大統領の下で同センターを指揮したエリザベス・ファウラー氏は、「メイキング・ケア・プライマリ」はあまりにも早く終了したため、サービスを提供した患者が回復したかどうかについて意味のあるデータを提供できなかったと述べた。

彼女は、このプログラムには期待したほど多くのクリニックが集まらず、登録が遅れていることを認めました。しかし、もしそれが自分の決断だったら、「『それでは時間が足りない』と言うだろう」とファウラー氏は語った。 「数値を把握するには1年以上かかります。」

ハサウェイ氏は、自身の山岳地域保健教育センターが、専門職を変革できると信じて、メイキング・ケア・プライマリに署名したと述べ、プライマリ・ケアを拡大するため、医療現場が即時かつ一貫した連邦資金を確実に受け取ることを約束したと述べた。他のモデルではその資金を獲得することがさらに困難になりました。

LEAD が Making Care Primary よりも多くの登録者を獲得するかどうかは不明ですが、LEAD に含まれる要素について長年の経験を持つハサウェイ氏は、このプログラムについては懐疑的です。

「私たちと患者、そしてお金との間に何層もの官僚制度を設けると、コストがさらに高くなるだけです」と彼は言う。

ホール氏は、医師は「苦しみを直接見ている」が、人々をプライマリケアから遠ざけるシステムでは無力感を感じることが多いと語った。彼女は、この国の医療制度が患者よりも利益を重視していると考え、不満を感じていると語った。

「全員がかかりつけ医に診てもらい、緊急治療室に入れないようにレッドカーペットを敷くべきだ」とホール氏は語った。 「これにより、システム全体のコストが抑えられます。私は今、バラ色の眼鏡をかけていますが、それを心から信じています。」

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