NHSの産科病棟は出産時の有害なミスを隠蔽することが多いと報告書が発見

出産時に女性や乳児に危害や傷害を与えた病院は、自らのミスを隠し、医療記録を改ざんし、遺族への回答を拒否することが多いことが、ある忌まわしい報告書で明らかになった。

アモス夫人は、「怠慢な」ケアは家族に感情的・心理的に壊滅的な影響を与え、産科スタッフ間の争いは母親に「壊滅的な」影響を与え、人種差別と差別は少数民族や貧しい女性にとってより悪い結果をもたらすと述べた。

英国でNHSの配送サービスに対する懸念が高まる中、元労働党閣僚は政府から委託された報告書の中で、最近の高齢母親の増加と子どもを産む肥満女性の数も産科ケアの複雑化に寄与していると述べた。

エイモス氏は何百人もの家族や産科スタッフと数か月にわたって話し合った結果、「このシステムは女性、赤ちゃん、家族やスタッフにとって機能していない」と結論づけた。

「産科サービスや新生児サービスが困難な状況に対応し、競合するプレッシャーに対処しようとしているにもかかわらず、多くの場合、女性、家族、赤ちゃんに安全なケアを提供できず、壊滅的な結果を招くのを私たちは見てきました。」

同氏は、NHSトラストが過去の出産スキャンダルから教訓を学んでいない結果、質と安全性の向上にほとんど何もしていないため、質の悪いケアを提供し続けていると述べた。

「これまでの見直しや調査で措置が必要と特定された分野が対処されていないか、部分的にしか対処されていないことは、家族にとって継続的な苦痛であり、職員にとっては大きなフラストレーションの原因となっている。この悪循環は止めなければならない」と彼女は述べた。

スタッフ不足は女性のマタニティケアのあらゆる段階に影響を与える可能性があります。これは、これから母親になる人たちが、医師の診断を受けたり、計画的に帝王切開を受けたり、誘発分娩を開始したりするまでに長い遅れに直面することを意味する。

そのため、助産師がいないため自宅で出産できなかったり、妊娠について適切に話し合うには時間が短すぎて出産前診察に参加できなかったりする。

スタッフ不足と産科病棟への絶え間ないプレッシャーにより、母親は適切な評価を受けずに出産後に帰宅させられ、電話で相談しても連絡がつかない。

「女性や家族が基本的なケアやサポートが不足していると報告するのは驚くべきことではありません」とアモス氏は言う。

彼らの35ページの報告書は、NHSトラストの数々の失敗を非難している。アモス氏は、トラストが何が起こったのか真実を語らずに秘密保持に頼ることで、間違いや不適切なケアを経験した家族のトラウマをさらに悪化させていると非難した。

「私たちは、NHSトラストによる『隠蔽』と防御的な態度があり、メモを要求する際にトラストからの抵抗に直面し、医療メモが修正または修正される事件があったと感じている多くの家族から聞いた」と報告書は述べている。

ある女性は、娘が生まれてから3年後、関係信託が「3年後、どこからともなく現れた魔法のメモを私の弁護士に渡した。母親がメモを取っていたため、私たちはそれが間違いであることを知っている。」とアモスに語った。 [the NHS] このマントと短剣をメモに載せるべきではありません。」

エイモス氏は、英国における産科および新生児サービスに関する独立した調査を主導している。証拠開示セッション中に、彼女は信託がどのようなものであるかを聞きました。

• 家族が過去に起きた不正行為の捜査に参加することを制限する。

• 家族が認識しているエラーの調査は質が低く、何が起こったのかを正確に反映していません。

• 苦しんでいる家族が「喪失と死別により率直さと誠実さを奪われ」た後、真実に到達する手段として法的措置をとっている。

• 子どもを亡くした家族に思いやりを持って接することができなかった。

患者安全慈善団体「医療事故防止活動（AVMA）」の最高責任者ポール・ホワイティング氏は、「エイモス男爵夫人が強調した証拠は衝撃的であり、一部のスタッフが自らの痕跡を隠すために医療記録を隠したり改ざんしたりするような手段を講じていることを示している」と述べた。

「これは、妊産婦と新生児のサービスとケアを改善するという課題の規模を反映しています。」

さらに、「悲しいことに、医療記録の秘密保持や改ざんに関する同様の話を私たちもよく耳にします。これが、一部の病院で見られる他の保護行動と相まって、すでに悲しみ、痛み、苦痛に直面している家族にさらなる苦痛とトラウマを与えています。」と付け加えた。

アモス氏は、病院が透明性を保つことを拒否し、医療記録を隠蔽したり改ざんしたりすることは「問題だ」と述べ、それが「トラウマや死別によってすでに受けている被害をさらに悪化させ」、二度と起きてはいけない安全上の過失から学ぶことを妨げているからだという。

イーストケント、リーズ、モアカムベイ、ノッティンガム、シュロップシャーを含むNHS病院での一連の産科医療スキャンダルと、NHSによる過失訴訟の和解費用の高騰を受けて、ウェス・ストリーティング保健長官は昨年8月にエイモスに対する調査を開始した。

ノッティンガムの調査は、不十分なケアの疑いのある2,500件を対象としており、NHS史上最大の産科調査である。その報告書は6月に発表される予定だ。リーズにおける産科ケアに関する調査も進行中である。

職員のアモス氏は、NHSの産科サービスに対する国民の監視と批判が現在非常に厳しく、一部の助産師は「公の場で名札や制服を隠したり、仕事外の人と会うときに仕事について嘘をついたりする」と語った、と語った。

下院保健・社会保障委員会の委員長を務めるライラ・モラン議員は、「この制度によって悲劇的に失敗した家族だけでなく、困難な状況で仕事をするために辛辣な目に遭ってきた医療専門家の話を再び聞くのは胸が張り裂けるような思いだ」と語った。

自由民主党のモラン氏は、今後数カ月以内に予定されるアモス氏の最終報告書と勧告を待たずに、即時かつ緊急の改革を進めるよう閣僚に要請した。

自由民主党の保健スポークスマン、ヘレン・モーガン氏は、「産科病棟の天井崩壊から負傷者や死亡者の増加に至るまで、英国女性にとって容認できない事態を受け入れてきた。政府はこれ以上の苦しみをどれだけ許すつもりなのか。行動を起こすまでにあと何件の報告が必要なのか」と語った。

「ウェス・ストリーティング氏は、労働党の18カ月にわたる離脱の後、事態を保守党よりもわずかに改善させたにもかかわらず、このスキャンダルを終結させることができなかった残念な失敗について謝罪すべきだ。」

ストリーティング氏は、「エイモス男爵夫人の報告書は、全国各地で産科と新生児のケアにおける組織的かつ継続的かつ繰り返される失敗を暴露し、あまりにも多くの母親、乳児、家族が回避できたNHSの悲劇の犠牲者となっている」と述べた。

「勇気を持ってトラウマ的な話を共有してくれた家族に感謝するとともに、他の人たちがトラウマに耐えなくて済むよう努める彼らの強さに深い感謝の意を表したい。」

同氏は間もなく、エイモス最終報告書の勧告に基づいて産科ケアを包括的に改善するための行動計画を策定する新しいタスクフォースを立ち上げ、議長を務める予定だ。